VBAC: Ωφέλειες και Κίνδυνοι

Τις τελευταίες δεκαετίες ο τοκετός με καισαρική έχει αυξηθεί όσο ποτέ άλλοτε. Στις Η.Π.Α. σήμερα το 1/4 σχεδόν των μωρών γεννιούνται με καισαρική. Πολλές από τις καισαρικές γίνονται επειδή προηγήθηκε καισαρική σε παλιότερο τοκετό. Γεννιέται λοιπό το ερώτημα: είναι άραγε όλες αυτές οι καισαρικές απαραίτητες και δεοντολογικά σωστές; Μέχρι πρόσφατα στη Βόρεια Αμερική δεν υπήρχε καν η πιθανότητα μιας φυσιολογικής γέννας μετά απο καισαρική, παρόλο που ήταν συνηθισμένη στην Ευρώπη και άλλες χώρες για πολλά χρόνια. Οι γιατροί δίσταζαν πολύ να ενθαρρύνουν τη λεγόμενη VBAC ή “Κολπική Γέννα μετά απο Καισαρική” (Vaginal Birth After Cesarean), κυρίως επειδή δεν είχαν τις γνώσεις που χρειάζονται γι’ αυτή την περίπτωση.

Όμως, στις ιατρικά προηγμένες χώρες, πολλές γυναίκες που είχαν βιώσει την καισαρική τομή, άρχισαν οι ίδιες να ζητούν φυσιολογικό τοκετό στις επόμενες γέννες τους. Αντίστοιχα, πολλοί γιατροί αισθάνθηκαν άσχημα για την τόσο γρήγορη άνοδο του ποσοστού των καισαρικών και προσπάθησαν να ανταποκριθούν. Σήμερα τα ιατρικά εγχειρίδια περιλαμβάνουν πολλές καλομελετημένες έρευνες που δείχνουν ότι, στις περισσότερες περιπτώσεις, οι κίνδυνοι από μια επιλεκτική καισαρική που έχει αποφασιστεί με βάση τις ενδείξεις μιας προηγούμενης εγκυμοσύνης και καισαρικής, είναι μεγαλύτεροι από τους κινδύνους της VBAC. Με άλλα λόγια, μια γυναίκα που επιθυμεί να γεννήσει φυσιολογικά δεν παίρνει παράλογο ρίσκο. Στην πραγματικότητα μάλιστα, πολλοί γιατροί και κρατικά στελέχη στις Η.Π.Α. και τον Καναδά πιστεύουν ότι η ιατρική μέριμνα πρέπει να περιλαμβάνει την υποστήριξη της VBAC για όλες σχεδόν τις γυναίκες που έχουν κάνει προηγούμενη καισαρική τομή.

Εσείς τι νομίζετε; Αν σκέφτεστε να κάνετε φυσιολογική γέννα μετά από καισαρική τομή, ίσως έχετε κάποιες ανησυχίες. Η απόφαση απαιτεί προσοχή και σκέψη, συνεργασία με επιστήμονα μαία ή γιατρό και μελέτη κάθε διαθέσιμης πληροφορίας.

Ο σκοπός αυτού του άρθρου είναι να ερευνήσει τις αλήθειες, τα οφέλη και τους κινδύνους της VBAC, ώστε να μπορέσετε να πάρετε μία απόφαση βασισμένη στη γνώση και να προετοιμάσετε κατάλληλα τον εαυτό σας.

Ωφέλειες

Για ποιους λόγους θα προτιμούσατε τη φυσιολογική γέννα αντί για καισαρική;

Σε πολλές χώρες το προτείνει ο γιατρός ή το απαιτεί η ασφαλιστική εταιρία. Η προηγούμενη καισαρική σας μπορεί να ήταν μια ψυχολογικά ή και σωματικά δύσκολη εμπειρία. Μπορεί να είχατε παρενέργειες από τα φάρμακα ή την αναισθησία. Μπορεί να αναρωτιέστε αν η καισαρική ήταν πραγματικά απαραίτητη. Ίσως δεν σας άρεσε ο αναγκαστικός αποχωρισμός από το μωρό και το σύντροφό σας. Μπορεί να αισθανθήκατε παραβιασμένη ή ίσως όχι “ολοκληρωμένη”, όπως θα ήσασταν με το φυσιολογικό τοκετό.

Μπορεί να μην αισθάνεστε άσχημα με την προηγούμενη καισαρική, αλλά να θέλετε αυτή τη φορά να αποφύγετε τον κίνδυνο μιας τόσο μεγάλης και σοβαρής εγχείρησης.

Η φροντίδα του νεογέννητου, αλλά και των άλλων παιδιών, είναι πολύ ευκολότερη μετά από μια φυσιολογική γέννα. Όλα αυτά είναι λογικό να σας κάνουν να προτιμήσετε τη VBAC.

Τα οφέλη είναι πολλά και αποδεδειγμένα

Έρευνες δείχνουν οτι η προσπάθεια για VBAC έχει αυξημένο ποσοστό επιτυχίας (55% – 85%). Το χαμηλότερο ποσοστό επιτυχίας συνδέεται με γυναίκες που έχουν προβλήματα υγείας και πιο χαμηλό κοινωνικο – οικονομικό επίπεδο. Το υψηλότερο ποσοστό αφορά ομάδες κυρίως υγιών γυναίκών, μεσαίας τάξης με καλή προγεννητική φροντίδα.

Παρ’ ότι η μητρική θνησιμότητα είναι χαμηλή, είναι δύο φορές πιο πιθανή στην καισαρική μετά από μια πρώτη καισαρική, παρά στη VBAC. Τα ποσοστά μόλυνσης της μητέρας από καισαρική είναι της τάξεως του 10% – 65%. Τα αντίστοιχα ποσοστά είναι πολύ χαμηλότερα στο φυσιολογικό τοκετό.

Η θνησιμότητα του νεογνού στη VBAC είναι χαμηλότερη από όλες τις άλλες περιπτώσεις θνησιμότητας. Επιπλέον, οι θάνατοι βρεφών που έχουν παρουσιαστεί στις περιπτώσεις VBAC δεν οφείλονται σε επιπλοκές του φυσιολογικού τοκετού, αλλά σε άλλα αίτια, όπως το μικρό βάρος.

Ο χρόνος στο νοσοκομείο, η περίοδος ανάρρωσης, ο πόνος μετά τη γέννα, τα έξοδα, είναι όλα μικρότερα σε μια φυσιολογική γέννα.

Οι περισσότεροι ερευνητές έχουν καταλήξει ότι κάθε γυναίκα με προηγούμενη καισαρική μπορεί να γεννήσει φυσιολογικά εφόσον η προηγούμενη τομή της μήτρας είναι χαμηλή και οριζόντια και επίσης, αν οι λόγοι που έκαναν αναγκαία την προηγούμενη καισαρική δεν συντρέχουν πια.

Αν η καισαρική είναι προγραμματισμένη με επιλογή της μητέρας, δηλαδή το μωρό γεννιέται κατόπιν ραντεβού πριν αρχίσουν οι συστολές , αυξάνεται η πιθανότητα να έχει αναπνευστικά προβλήματα. Αν η μητέρα αρχίσει τον τοκετό φυσιολογικά, οι παραπάνω πιθανότητες ελαττώνονται. Οι ειδικοί γνωρίζουν ότι η φυσική εξέλιξη του τοκετού βοηθάει να προετοιμαστεί το μωρό για τη ζωή έξω από τη μήτρα, αφού οι συστολές της μήτρας διεγείρουν την έκκριση ορμονών που βοηθούν το μωρό – μεταξύ άλλων – να αναπνέει καλύτερα, να διατηρεί τη θερμοκρασία του και να είναι ξύπνιο και ήρεμο για αρκετή ώρα μετά τη γέννα.

Μετά από την καισαρική το μωρό μεταφέρεται συνήθως σε χωριστό θάλαμο για παρακολούθηση, πράγμα που ελαττώνει σημαντικά το χρόνο που μπορούν να περάσουν οι γονείς με το νεογέννητο μωρό τους, στιγμές που είναι ανεπανάληπτες, αλλά και απαραίτητες για την υγεία του μωρού. Τα μωρά που έχουν γεννηθεί φυσιολογικά μένουν συνήθως με τους γονείς τους μετά τη γέννα. Στις περισσότερες μητέρες που έχουν υποστεί καισαρική χορηγείται συνήθως κάποιο ηρεμιστικό για ναυτία ή τρόμους. Αυτά τα φάρμακα φέρνουν υπνηλία και παρεμβαίνουν στη πρώτη επαφή της γυναίκας με το μωρό της, το τόσο σημαντικό συναισθηματικό “δέσιμο” (bonding).

Μια άλλη λιγότερο φανερή ωφέλεια της VBAC είναι ότι αναπτύσσεται σε υψηλό βαθμό η αίσθηση ότι η γυναίκα συμμετέχει ενεργά στη διαδικασία του τοκετού της, εξοπλισμένη με πλήρεις γνώσεις για τις δυνατότητες, τους κινδύνους και τις ωφέλειες. Και αυτό είναι πολύ σημαντική όσο και ωραία αίσθηση!

Κίνδυνοι

Όσο καλά αποδεδειγμένη και αν είναι η ασφάλεια της VBAC, ο κίνδυνος ρήξης της μήτρας παραμένει συνηθισμένο επιχείρημα εναντίον της. Αυτό το θέμα πρέπει να εξετάζεται από όλες τις πλευρές. Και μόνο η λέξη “ρήξη” προκαλεί σε όλους μας φοβερές εικόνες. Τι αλήθεια σημαίνει “ρήξη” και πόσο σοβαρός κίνδυνος είναι άραγε στην VBAC;

Η ρήξη της μήτρας είναι όρος ατυχής, αφού αναφέρεται σε οποιαδήποτε διάρρηξη των τοιχωμάτων της μήτρας. Η τέλεια ρήξη της μήτρας (επικίνδυνη επιπλοκή λόγω των καταστροφικών της συνεπειών), είναι πάρα πολύ σπάνια και ΔΕΝ είναι πιο πιθανή στις περιπτώσεις VBAC σε σύγκριση με άλλα είδη τοκετού. Είναι μάλιστα πιο πιθανό μια τέτοια ρήξη να παρουσιαστεί όχι σε γυναίκες με προηγούμενη καισαρική, αλλά σε εκείνες που η μήτρα τους έχει αποδυναμωθεί από πολλαπλές εγκυμοσύνες ή που κατοπονείται από μεγάλη δόση ωκυτοκίνης στον ορρό. Επιπλέον, ρήξη μήτρας παρουσιάζεται πιο συχνά σε γυναίκες χωρίς προηγούμενη καισαρική, οι οποίες δεν έχουν ακόμη μπει στη φάση των συστολών.

Όταν και αν ανοίξει η ουλή της προηγούμενης καισαρικής σε μια VBAC, πρόκειται συνήθως για ατελή διάνοιξη, που σημαίνει ότι η ουλή λεπταίνει, δημιουργώντας κάτι σαν “παραθυράκι” (μικρή ρήξη) στο σημείο της ουλής, ή ότι μικρό μέρος της ουλής ανοίγει. Οι περισσότερες από τις διανοίξεις είναι ασυμπτωματικές – δεν είναι επώδυνες και δεν συνοδεύονται από εμβρυική δυσχέρεια (distress) ή αιμορραγία – και συνήθως επουλώνονται από μόνες τους χωρίς χειρουργική επέμβαση.

Εδώ χρειάζεται να πούμε ότι η μητρική θνησιμότητα, αν και πολύ μικρή γενικά, είναι μεγαλύτερη σε γυναίκες που κάνουν καισαρική μετά από προηγούμενη καισαρική, σε σύγκριση με τις γυναίκες που κάνουν VBAC. Εάν συμβεί σημαντικό άνοιγμα της ουλής όσο προχωρεί ένας φυσιολογικός τοκετός, το πιο πιθανό είναι να αποφασιστεί τότε καισαρική και το άνοιγμα να διορθωθεί.

Μερικές φορές, μια “ασυμπτωματική διάνοιξη” ή μικρή ρήξη, ανακαλύπτεται μετά τη γέννα, όταν ο γιατρός κάνει εσωτερική εξέταση και ψηλαφεί την ουλή. Όμως αυτή η εξέταση τείνει να περιοριστεί γιατί είναι επίπονη και δεν βοηθάει στην επούλωση.

Πόσο πιθανή είναι μια ρήξη της μήτρας ή διάνοιξη ουλής από προηγούμενη καισαρική; Σύμφωνα με τελευταίες έρευνες (που περιλαμβάνουν την περίπτωση των ασυμπτωματικών διανοίξεων), ο κίνδυνος είναι μικρότερος από 3 στις 1000 γυναίκες με χαμηλές οριζόντιες τομές (στην κάτω μοίρα της μήτρας, κοντά στον τράχηλο) που δοκιμάζουν φυσιολογικό τοκετό VBAC. Ο κίνδυνος είναι λίγο μεγαλύτερος σε γυναίκες με τομή ψηλότερα στη μήτρα. Οι περισσότερες γυναίκες σήμερα έχουν χαμηλή τομή. Εσείς και ο γιατρός σας πρέπει να ελέγξετε τον ιατρικό φάκελλο για να διαπιστώσετε τι είδους τομή έχετε. Η τομή στο δέρμα δεν σημαίνει απαραίτητα αντίστοιχη τομή της μήτρας, γι’ αυτό δεν μπορείτε να είστε βέβαιη κοιτάζοντας απλώς την κοιλιά σας. Η χαμηλή οριζόντια τομή φαίνεται να επουλώνεται καλύτερα από μια χαμηλή κάθετη τομή και επίσης υφίσταται λιγότερη καταπόνηση κατά τον τοκετό. Παρόλα αυτά, πολλοί γιατροί (στις ιατρικά προηγμένες χώρες) συνιστούν ανεπιφύλακτα το VBAC, ακόμη και αν το είδος της τομής είναι άγνωστο – οπότε αξίζει τον κόπο να ψάξετε.

Οι στατιστικές δείχνουν ότι ο μεγαλύτερος κίνδυνος της VBAC είναι μία επόμενη καισαρική. Οι επαναλαμβανόμενες καισαρικές αντιπροσωπεύουν ποσοστό 30% – 40% όλων των καισαρικών σήμερα, ενώ στη Βόρειο Αμερική λιγότερο από 20% γυναικών κάνουν VBAC. Είναι φανερό ότι υπάρχει τρόπος να βελτιωθούν τα ποσοστά μητρικής θνησιμότητας και καισαρικών και να δίνονται στις γυναίκες καλύτερες εμπειρίες γέννας: χρειάζεται να γίνονται λιγότερες επαναλαμβανόμενες καισαρικές και πολύ περισσότερες VBAC. Και πράγματι, η VBAC έχει αρχίσει να γίνεται πολύ συνηθισμένη στις ιατρικά προηγμένες χώρες.

Ο μόνος μεγάλος κίνδυνος που θα μπορούσε ενδεχομένως να συνδεθεί με τη VBAC είναι η πλήρης ρήξη της μήτρας. Όμως, το πραγματικό ποσοστό εμφάνισης αυτής της επιπλοκής είναι πολύ μικρό. Εξάλλου αντίστοιχα προβλήματα τοκετού μπορεί να εμφανιστούν σε γυναίκες που δεν έχουν κάνει προηγούμενη καισαρική, όπως για παράδειγμα:

Επιπλοκή	Συχνότητα εμφάνισης
Πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα	1/100
Πρόδρομος πλακούντας (όταν ο πλακούντας φράσσει τη γεννητική οδό)	1/200
Εμβρυική δυσχέρεια (distress) (όψιμες επιβραδύνσεις και βραδυκαρδία)	1-5/100
Προβολή ισχιακή ή εγκάρσια (κατά την ενεργητική φάση του τοκετού)	2-3/100
Πρόπτωση ομφαλίδας	1/100

Υπάρχουν λοιπόν πολλοί λόγοι που θα καθιστούσαν αναγκαία μια επείγουσα παρέμβαση κατά τον τοκετό. Στην VBAC κάθε μία από αυτές τις επιπλοκές εμφανίζεται με συχνότητα αντίστοιχη προς τη ρήξη της μήτρας. Αρκετές είναι πιο συχνές. Επομένως, η πιθανότητα να χρειαστεί επείγουσα παρέμβαση σε έγκυο που κάνει VBAC δεν είναι πρακτικά μεγαλύτερη από ότι σε οποιαδήποτε άλλη έγκυο.

Ευαγγελία Χρηστάκου, Ανεξάρτητη Μαία για τον Φυσικό τοκετό

Βιβλιογραφία

1. Murphy DJ, Stirrat GM, Heron J, ALSPAC Study Team. The relation between Caesarean section and subfertility in    a population-based sample of 14.541 pregnancies. Human Reproduction, 2002; 17(4): 1914-7.
2. Suffrin-Disler C. Vaginal Birth after Caesarean. ICEA Review (International Childbirth Education Association Inc), 1990; 14(3): 9
3. Enkin M, Keirse MJNC, Neilson J, Crowther C, Duley L, Hodnett E and Hofmeyr J. A guide to effective care in pregnancy and childbirth, 3^rdedition. Oxford University Press 2000.
4. Goer H, Obstetric Myths vs Research Realities, Bergin & Garvey 1995.
5. Clark, Koonings, and Phelan, Placenta praevia/accrete and prior caesarean section, Obstet Gynecol, 1985; 66(1): 89-92 quoted in Goer H. Obstetric Myths vs Research Realities. Bergin & Garvey 1995, p51.
6. Morrison JJ, Rennie JM, Milton PJ. Neonatal respiratory morbidity and mode of delivery at term: influence of timing of elective caesarean section. Br J Obstet Gynaecol, 1995; 102(2):101-6.
7. Xu B et al, Caesarean section and the risk of allergy in adulthood. J Allergy Clin Immunol. 2001; 107:732-733.
8. Madar J, Richmond S and Hey E. Surfactant-deficient respiratory distress at ‘’term’’. Acta Paed, 1999; 88: 1244-8 as reported in the AIMS Journal, 2000; 11(4): 20.
9. Smith W, Hernandez C, Wax JR. Fetal laceration injury of caesarean delivery. Obstet Gynecol, 1997, 90: 344-346.
10. Craigin E. Conversation in Obstetrics, New York State Journal of Medicine, 1916; 104: 1-3.
11. 11.The national Sentinel Caesarean Section Audit Report, RCOG Clinical Effectiveness Support Unit, October 2001, p6.
12. Lydon Rochelle M, Holt VL, and Easterling TR. Risk of Uterine Rupture During Labor Among Women with a Prior Caesarean Delivery. New England Journal of Medicine. 2001; 345: 3-8.
13. Tully L, Gates S, Brocklehurst P, McKenzie-McHarg K, Ayers S. Surgical techniques used during caesarean section operations: results of a national survey of practice in the UK. European Journal of Obstetrics and Gynecology amd Reproductive Biology, 2002: 102:120-26.
14. Wainer Cohen N & Estner LJ, Silent Knife, Caesarean Prevention & Vaginal Birth after Caesarean, Bergin & Garvey, 1983.
15. Molloy BG, Sheil O, and Duighan NM. Delivery after Caesarean Section: review of 2176 consecutive case. British Medical Journal, 1987; 294: 1645-7.
16. Sharma S, Thorpe-Beeston JG. Trial of vaginal delivery following three previous caesarean sections. British Journal of Obstetrics and Gynecology, 2002;109:350-351.
17. Baum JD, Gussman D, Wirth JC III. Clinical and Patient Estimation of Fetal Weight vs Ultrasound Examination. Journal of Reproductive Medicine, 2002;47:194-98.
18. Simkin PT. Maternal Positions and Pelves Revisited. Birth, 2003;30(2):130-32. Critique of Michel S, Rake A, Treiber K, Seifert B, Chaoui R, Hush R, Marincek B, Kubik-Hush R. MR obstetric pelvimetry: Effect of birthing position on pelvic bony dimensions. Am J Roentgenol, 2002;179:1063-67.
19. Roberts LJ. Elective section after two sections – where’s the evidence? British Journal of Obstetrics and Gynecology, 1991;98:1199-202.
20. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willam AR, for the Term Breech Trial Collaborative Group. Planned caesarean section vs planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomized multicenter trial. Lancet, 2002;356:1375-83.
21. Cronk M. A Doubly Difficult Birth, Nursing Times, 1992;88:54-56.
22. Flamm BL. Birth After Caesarean, The medical facts. Simon & Schuster 1992, pp125-126.
23. Bujold E, Mehta SH, Bujold C, Gauthier RJ. Interdelivery interval and uterine rupture. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2002;18:1199-202.
24. Shipp TD, Zelop CM, Repke JT, Cohen A, Lieberman PH. Interpregnancy Interval and the Risk of Symptomatic Uterine Rupture. Obstetrics and Gynecology, 2001;97:175-77.
25. Esposito MA, Menihan CA, Malee MP. Association of interpregnancy interval with uterine scar failure in labor: A case-control study. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 183(5):1180-83.
26. Francome C, Savage W, Churchill H and Lewison H. Caesarean Birth in Britain. Middlesex University Press 1993, p72.
27. George J. VBAC Experience. NCT New Generation, September 1993, p23.
28. Chamberlain G, Wraight A, Crowley P. Home Births – The report of the 1994 Confidential Enquiry by the National Birthday trust Fund. Parthenon Publishing, 1997.
29. Lydon-Rochelle M, Holt VL, and Easterling TR. Risk of Uterine Rupture During Labor Among Women with prior Caesarean Delivery. New England Journal of Medicine 2001;345(1):3-8.
30. Induction of Labor Guideline, Evidence-based Clinical Guideline Number 9, RCOG Clinical Effectiveness Support June, June 2001, p49.
31. Lowdon G and Chippington Derrick D. VBAC – on whose terms? AIMS Journal, 2002;14(1):5-7.
32. MIDIRS Informed choice for professionals, 5: Positions in Labour and Delivery. National Electronic Library for Health 2003.
33. MIDIRS Informed choice for professionals, 2: Fetal Heart Rate Monitoring in Labour. National Electronic Library for Health 2003.
34. Cluett ER, Pickering RM, Getliffe K, Saunders NJSG. Randomised controlled trial of laboring in water compared with standard augmentation for management of dystokia in first stage of labour. BMJ, 2004;328:314-19.
35. Sutton J and Scott P. Understanding and Teaching Optimal Foetal positioning, second revised edition, 1996. Available from Birth Concepts, 95 Beech Rd, Bedfont, Midddlesex, TW14 8AJ